DEKLARACJA

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Historyków Sztuki

Oddział w …………………………….

 

 

 

Imię i nazwisko:
Adres zameldowania
Dane do korespondencji Adres, telefon, e-mail:
Wykształcenie Uczelnia
Stopień naukowy, uzyskany w roku:
Przebieg zatrudnienia Miejsce pracy stanowisko
Praca w organizacjach społecznych i naukowych
Publikowane prace naukowe:

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się ze Statutem SHS; zobowiązuję się do  przestrzegania jego postanowień oraz do brania czynnego udziału w pracach Stowarzyszenia i do regularnego opłacania składek członkowskich.

W przypadku mojej rezygnacji z członkostwa zobowiązuję się uiścić składki  należne do dnia skreślenia mnie z listy członków SHS.

/życiorys w załączeniu/   

 

Podpis………………………………………..

 

Członkowie wprowadzający:

 

imię i nazwisko  …………………………………………………                      podpis  …………………………..

 

imię i nazwisko  …………………………………………………                      podpis  …………………………..

 

 

          Miejscowość, ………………………                                                      Data……………………….